Přihláška k atestační zkoušce

Psovod

Jméno:

Příjmení:

Datum narození:

Vysílající organizace:

Kontaktní e-mail:

Kontaktní telefon:

Specializace pro atesty:

Poznámky:

Pokud chcete předvyplnit adresu trvalého bydliště, klikněte prosím na mapu.

Adresa trvalého byliště - souhrn:

Číslo domu:

Ulice:

Čtvrť trvalého bydliště:

Městská část trvalého bydliště:

Město, Obec trvalého bydliště:

PSČ trvalého bydliště:

Okres trvalého bydliště:

Kraj trvalého bydliště:

Souřadnice X trvalého bydliště v systému S-JTSK:

Souřadnice Y trvalého bydliště v systému S-JTSK:

Pokud chcete předvyplnit adresu jiného místa pobytu, klikněte prosím na mapu.

Adresa jiného místa pobytu - souhrn:

Jméno:

Plemeno:

Pohlaví:

Datum narození:

Číslo čipu:

Foto psovod

Foto pes

Lékařský posudek psovoda

Veterinární posudek psa

Potvrzení přihlášky